委托人：____________________
受托人：____________________
委托人因处理_______市_______区_______号的宅基地及地上房屋等事宜，特委托广东格林律师事务所李国伟律师作为我的代理人，行使下列权限（划√为确认，划×为否认）：□代为协商，进行和解；□起草法律文书；□发出律师函；□律师见证；□其它：____________________________。
委托期限为：委托事项处理完毕。
本人认可于_______年_____月____日签订的《遗嘱》和《家庭赡养协议书》的内容，同意对该两份文件的见证。
特此委托。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日