委托人：____________________
受托人：____________________
委托人为的董事，现委托人特别授权作为委托人的代理人，出席的董事会会议，并就上述董事会事宜进行表决。委托人对代理人在上述董事会决议上的签字、表决均认可，并愿承担由此产生的一切法律后果。
委托人对代理人的授权期间____年_______月_______日至____年_______月_______日。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日