尊敬的老师：
本人______，系______大学______级本科生。
现因______，向老师提出病假休学申请。
请假时间为：
本人承诺：
1、我所陈述的休学事由和信息全部真实无误。
2、我已将病假休学一事与家长进行沟通，并征得家长同意。
3、我在病假休学期间发生的一切问题以及后果自行负责，与______大学无关。
此致
敬礼
申请人：
20xx年x月x日